Les complémentaires santé, chevaux de Troie des attaques contre l’assurance maladie …?

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Au départ : Le Conseil National de la Résistance et les ordonnances de 1945

Dans le programme Les jours heureux du Conseil National de la Résistance, l’ambition était : « Nous, combattants de l’ombre, exigeons un plan complet de Sécurité Sociale visant à assurer à tous les citoyens des moyens d’existence dans tous les cas où ils sont incapables de se les procurer par le travail, avec gestion par les intéressés et l’Etat ». Cette ambition est toujours la nôtre. C’est l’affirmation politique d’un droit à la sécurité sociale qui a été posée lors de la création de la sécurité sociale moderne en 1946. En cela, comme l’affirme Colette Bec, la sécurité sociale est une institution de la démocratie1. La deuxième guerre mondiale avait laissé une bourgeoisie exsangue, qui avait largement collaboré, et était terrorisée par un rapport de forces qui menaçait ses intérêts en France comme ailleurs en Europe. Si cette classe sociale a fait quelques concessions, elle a largement repris ses avantages dès qu’elle en a eu la possibilité, s’appuyant sur les faiblesses initiales du système mis en place et sur la division syndicale2.

Les fameux trois «U», U comme universalité, c’est-à-dire couvrant l’ensemble de la population, U comme unicité, c’est-à-dire un seul régime, U comme uniformité c’est-à-dire les mêmes prestations pour tous, et leur traduction « chacun-e cotise suivant ses moyens et reçoit selon ses besoins », n’ont pas été complètement réalisés à la création de la Sécurité Sociale, tant les oppositions et les résistances entre les groupes socio professionnels ont été fortes.

En définitive, aux côtés du régime général destiné aux salariés du secteur privé, ont coexisté une multiplicité de régimes, tant pour l’assurance maladie que pour la retraite, avec des cotisations et des prestations propres à chaque régime.

Depuis les années 80 des attaques généralisées

Les remises en cause du niveau des retraites ou de l’assurance maladie ont donné lieu à des réponses syndicales vives et massives en France. Les défauts d’origine continuent néanmoins de peser négativement dans un contexte où les attaques sont multiples et régulières. La marchandisation à l’œuvre dans tous les secteurs de la société touche de façon centrale l’ensemble de la protection sociale : retraite, santé, perte d’autonomie.

Les éléments de cette politique remontent au tournant néolibéral qui, engagé dans les années 80, n’a cessé de remettre en cause les droits sociaux, de s’attaquer au droit du travail, et de réduire la part des salaires dans le partage de la valeur ajoutée. Pourtant, tous les économistes ont souligné, en commentant les effets sociaux de la crise de 2008, le contrepoids que constitue encore le système de protection sociale français.

Si, au début des années 1980, la sécurité sociale remboursait encore à hauteur de 80 % les dépenses de santé, son niveau n’est plus que de 75,5% en 2011, mais avec des différences de taille selon les populations et les secteurs :

– les dépenses d’assurance maladie les plus importantes, c’est-à-dire celles couvrant les 2/3 des dépenses comme les soins hospitaliers, restent couvertes à 90 % ;

– les affections de longue durée (cancer, diabète…), qui touchent 9,5 millions de personnes, sont prises en charge à 100% ;

– en revanche, les soins courants (honoraires médicaux, médicaments …) ne sont pris en charge qu’à hauteur de 55 % du fait de l’augmentation du ticket modérateur, des forfaits, franchises et dépassements d’honoraires.

Cette situation a contraint, en 2012, un tiers de la population à renoncer à des soins pour des raisons financières, soit 33 % de plus qu’en 2009 (selon le « baromètre santé et société » d’Europe Assistance-CSA).

Une multiplicité d’acteurs

La branche assurance maladie de la sécurité sociale est gérée par un Conseil d’Administration, composé de l’Etat, du patronat et des organisations syndicales. L’Etat via la discussion annuelle du PLFSS (projet de loi de financement de la sécurité sociale) a pris en charge la gestion macro-économique.

Les complémentaires santé sont des acteurs divers : mutuelles (56%), compagnies d’assurances (27%), institutions de prévoyance (18%)3.

Les mutuelles à but non lucratif sont gérées par leurs sociétaires et soumises au code de la mutualité. Dans les trois versants de la fonction publique, les mutuelles ont reçu soit une délégation, soit une habilitation, pour gérer les prestations de base du régime obligatoire d’assurance maladie.

Les assurances sont des entreprises privées animées par le profit et soumises au Code des assurances.

Les institutions de prévoyance sont à but non lucratif, gérées de façon paritaire par syndicats et patronat. Elles couvrent les risques maladie, incapacité de travail, invalidité, dépendance et décès.

Une vision gestionnaire à l’opposé d’un droit fondamental

La protection sociale a été attaquée au nom de sa dette accumulée au cours des années, coûtant trop cher… avec, en conséquence, une vision gestionnaire de la sécu, illustrée par les rapports réguliers de la Cour des comptes qui s’est traduite par une même obsession, la réduction des dépenses prises en charge par le système obligatoire et la responsabilisation individuelle des assuré-es. Les déremboursements, l’augmentation des restes à charge pour les assuré-es (forfaits multiples, dépassements d’honoraires …) ont conduit progressivement les complémentaires à couvrir ces dépenses supplémentaires avec, en contrepartie, une hausse de leurs cotisations. Ces politiques ont affaibli la solidarité intergénérationnelle et accentué les inégalités sociales.

Revenant sur l’objectif initial de gestion par les salarié-es de leur caisse alimentée par leurs cotisations, la vision gestionnaire s’accompagne de la mise en place d’organismes de direction et de contrôle : montée des prérogatives du directeur national de la CNAMTS (Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés), en lieu et place du président du conseil d’administration. La création de l’ONDAM (Objectif National de Dépenses de l’Assurance Maladie), comme celle des Agences Régionales de Santé (ARS), va dans le même sens, la prise de contrôle et de pilotage par l’Etat.

Cette volonté se trouve portée par une grande partie des forces politiques de «gouvernement», et les mots pour la véhiculer sont pilotage, évaluation, maîtrise par la dépense, …. Dans le même sens, la création de la Haute Autorité de Santé en 2004 crée « une nouvelle forme de bureaucratie, à la marge des administrations traditionnelles, (fournissant) une nouvelle forme d’expertise scientifique officielle, (étendant) les prérogatives de l’Etat et (renforçant) le rôle de la profession médicale dans des domaines qui échappaient à sa juridiction, sans nécessairement renforcer la légitimité démocratique de décisions, prises au nom de la science et de la technique »4. Les parcours d’anciens dirigeants syndicalistes recasés sur des postes de hauts fonctionnaires à l’Inspection Générale des Affaires Sociales participent aussi à ce sentiment d’entre-soi et favorisent le retrait de l’investissement politique des équipes syndicales au sens noble de gestion de la cité.

Les complémentaires : une privatisation négociée ?

En parallèle du système obligatoire, des systèmes complémentaires (plans épargne retraite d’entreprise, complémentaires santé) se sont développés, essentiellement dans le domaine de l’assurance maladie, pour pallier la baisse des droits. Plutôt qu’un choix d’extension du domaine de l’assurance maladie et des remboursements, on assiste à un empilement d’organismes qui se font concurrence avec des tarifs et droits peu lisibles au nom d’arguments techniques et des dépenses de fonctionnement et de publicité importantes. Ce secteur des complémentaires est très hétérogène: assurances, instituts de prévoyance, mutuelles à but non lucratif, et même quelques mutuelles ouvrières comme celle du Vaucluse. Les complémentaires santé se sont organisées en lobby, se présentant meilleures gestionnaires, et se portent candidates à chaque recul de la couverture de base assurée par le régime général.

Aujourd’hui, 94% de la population bénéficie, dans un cadre collectif ou individuel, d’une complémentaire. La loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 a rendu obligatoire dans toutes les entreprises du secteur privé une couverture complémentaire santé dans le cadre d’un contrat collectif obligatoire. Son coût est partagé entre le salarié et l’employeur qui doit en supporter au moins 50%. L’employeur propose un contrat avec une mutuelle ou une assurance et il négocie ensuite le niveau de remboursement, la prise en charge d’ayants droit ou non, et le montant de sa participation à la cotisation. La négociation est, de fait, tripartite. Mais les accords n’offrent pas les mêmes droits selon les entreprises, de plus les salarié-es ne sont plus couvert-es dès lors qu’elles/ils quittent l’entreprise (le maintien des droits est acquis au maximum pour 12 mois) ou qu’elles/ils partent en retraite, et les dépenses peuvent être à ce moment là très importantes.

Le désapprentissage de la démocratie sociale

Dans les manifestations, le slogan « La sécu, elle est à nous ! On s’est battu pour la gagner ! On se battra pour la garder ! » est populaire. Mais, comme l’écrivent Michel Etievent dans son histoire d’Ambroise Croizat5 ou Colette Bec déjà citée, nos formes collectives d’organisation n’ont pas su durablement investir cette « gestion par les intéressés et l’Etat » réclamée par le CNR. Progressivement, on va assister à un affaiblissement de la présence des salarié-es avec la mise en place du paritarisme en 1967 et la suppression des élections dans les caisses. En parallèle, la participation à la démocratie mutualiste a aussi connu un recul important, les salarié-es laissant les mutuelles accompagner le changement global du système.

Dans les faits, le patronat intéressé à la privatisation du secteur, les professionnels, médecins, lobbys de l’industrie pharmaceutique ont le plus pesé sur les choix de la sécurité sociale. Les syndicats, les salarié-es ont perdu la place centrale qui leur était destinée à l’origine. Certaines associations d’usagers, associations de défense des malades du sida, organisations féministes… ont mené des luttes mais avec des objectifs particuliers et surtout des moyens bien moindres.

Du côté des mutuelles

Les grandes mutuelles du secteur public, dont le périmètre des adhérent-es se réduisait avec la baisse des emplois, ont réagi en gestionnaires en accompagnant ces mesures de régression sociale mais aussi par des restructurations économiques importantes. Des mutuelles ont fusionné, ont élargi leur champ de recrutement, perdant ainsi le lien qui les unissait aux salarié-es ou fonctionnaires de leur champ professionnel, ce lien étant une base de la démocratie d’origine.

Les mutuelles ont été soumises aux règles assurantielles par les directives européennes, quelle que soit l’origine plus ou moins sociale de ces organismes. L’exigence de constitution de fonds propres rompt avec la logique de non accumulation financière des systèmes de protection sociale. Par ailleurs, contrairement aux assurances qui peuvent mutualiser leurs activités, il faut souligner l’obligation qui est faite aux mutuelles de comptes séparés entre adhésion volontaire et contrats collectifs résultant des négociations d’entreprise.

Des mutuelles ont conclu des partenariats avec des assurances, des banques (Mutuelle Générale, ex MGPTT, en cours la fusion MGEN, Istya et Harmonie Mutuelle) pour la mise en place de complémentaire santé généralisée. On trouve maintenant des dépenses de publicité qui plombent un peu plus les comptes.

Mais l’évolution ne s’arrête pas là. En effet les grandes mutuelles vont être confrontées à nouveau en 2017, sur le champ des Fonctions Publiques, au référencement par les administrations, c’est-à-dire à la mise en concurrence avec appel d’offre dans les secteurs où elles avaient leur fondement professionnel. Rien ne garantit durablement la présence de ces acteurs dont l’activité à but non lucratif demeure un point de blocage face à la marchandisation totale. Aujourd’hui, la Mutualité Fonction publique fait campagne avec l’ensemble des organisations syndicales du secteur face à ces évolutions6. L’enjeu est là aussi pour les fonctionnaires le maintien d’un système qui assure la solidarité intergénérationnelle (rappelons que les mutuelles à adhésion volontaire couvrent les personnes y compris à la retraite), et qui n’aboutisse pas à une séparation des risques où les parties les plus rentables passeraient sous la coupe des assurances privées. Mais cette bataille n’empêche pas de rappeler notre priorité qui est celle d’améliorer et de renforcer le régime de base obligatoire.

Alors agir comment et pour quoi ?

Dans un tel contexte, nous devons renouveler notre réflexion sur le projet initial du CNR qui avait vocation à couvrir tous les citoyens. La généralisation des complémentaires « santé » correspond à une volonté de privatisation. Sous couvert d’offrir une couverture généralisée, on transfère la prise en charge de ce qui devrait relever de la Sécurité sociale vers les complémentaires. Il existe une volonté, dans la population et parmi les salarié-es, d’une protection collective qui est aujourd’hui dévoyée. Il nous faut donc dévoiler ce qui est présenté aujourd’hui comme un progrès en soulignant l’absurdité qu’il y a à multiplier les acteurs, ce qui multiplie, notamment, les dépenses de fonctionnement7. Il nous faut aussi, avec les très nombreuses associations et les professionnel-les du secteur qui sont de tout temps les plus mobilisé-es, travailler ensemble à la défense de la sécu, de l’hôpital…

Rendre obligatoires les complémentaires santé ne règlera en rien les injustices attachées aux complémentaires : cotisations forfaitaires et non proportionnelles aux revenus, niveaux de prestation très variables en fonction du montant de la cotisation, de l’âge de la personne …

En outre, une partie de la population -les étudiants, les chômeurs, les retraités et les fonctionnaires-reste exclue de ce nouveau dispositif instauré par la loi du 14 juin 2013. Pour améliorer le niveau de remboursement de leurs dépenses de santé, ils et elles devront continuer à cotiser individuellement à un système d’assurance complémentaire, si cela leur est possible financièrement.

Pour qui : un système universel

Solidaires revendique un système véritablement universel, c’est-à-dire qui s’adresse à l’ensemble de la population, salarié-es dans et hors emploi mais aussi non salarié-es, paysans… et qui prenne en charge de façon identique l’ensemble des dépenses liées à la protection de la santé Aujourd’hui, tout le monde n’est pas couvert de la même façon : il reste, en dépit de la mise en place de la couverture maladie universelle, des populations qui n’ont pas accès aux soins ou qui pourraient en être privées demain: migrant-es sans papiers en particulier, voire même migrant-es intra européen-nes (voir les demandes de David Cameron). Imaginer un système qui ne braque pas le projecteur sur les personnes les plus vulnérables dans un contexte où les stigmatisations sont légion, c’est notre défi collectif.

Pour quoi : un système redistributif

Chacun-e contribue selon ses ressources et reçoit selon ses besoins : on s’éloigne encore un peu plus de ce principe avec la mise en place des complémentaires « santé » obligatoires, Pour avancer, il faut supprimer ces différences inhérentes au système des assurances privées dont l’objectif est de faire des profits et plaider pour une prise en charge publique plus large et plus conséquente du système de santé. Cela implique aussi un système de santé présent sur l’ensemble du territoire, avec du personnel en nombre et qui organise la solidarité intergénérationnelle.

Comment : un système avec des ressources

Les débats existent dans le mouvement syndical et à Solidaires sur la question du financement. Face à des besoins plus importants, il faut un financement juste, solidaire et le plus pérenne possible : cela passe par des cotisations assises sur tous les revenus quels qu’ils soient pour les individus et sur toutes les richesses produites dans les entreprises. Il faut en finir avec les exonérations, les cotisations patronales et salariales sont du salaire différé. Les autres revenus n’existent que par le travail, ils doivent aussi contribuer.

Géré par qui : un budget indépendant, une gestion démocratique.

Ni la gestion par l’Etat ni celle des caisses ne sont aujourd’hui satisfaisantes.

La sécurité sociale est un élément clé des acquis sociaux et de la solidarité. Elle doit continuer à disposer d’un budget séparé de celui de l’Etat, comme c’est le cas aujourd’hui, mais elle doit aussi voir ses choix et orientations, ses dépenses gérées par ceux et celles qui en sont les cotisant-es, les utilisateur-trices…

1 Colette Bec : La sécurité sociale, une institution de la démocratie.

2 Bernard Friot et Christine Jakse (Le Monde diplomatique décembre 2015) (citation de Michel Cialdella administrateur CRAM), …

3 Chiffres de 2009.

4 Patrick Hassenteufel : Les transformations du mode de gouvernement de l’assurance maladie : une comparaison France/Allemagne IRES 2011/3 (n°70).

5 Michel Etievent : Ambroise Croizat ou l’invention sociale.

6 Agents publics, notre protection sociale est-elle menacée ? Mutualité Fonction Publique décembre 2015.

7 Didier Tabuteau : Une réforme durable et équitable de l’Assurance-maladie est possible. (Le Monde 31 décembre 2014).

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